Žádost 

opis diplomu            	potvrzení o studiu	
opis státních zkoušek	potvrzení o studiu pro důchod	
výpis zkoušek a zápočtů	potvrzení o zaměstnání	
jiné	

Jméno a příjmení:

Rodné příjmení:

Příjmení na konci studia (u žen):

Datum a místo narození:

Fakulta:

Forma studia (presenční, kombinované, jiné):

Typ studia (bakalářské, magisterské, doktorandské, jiné):

Obor:

Rok dokončení/zanechání studia:

Studium dokončeno / zanecháno  (zaškrtněte)

Způsob platby*: hotově při osobním převzetí / bankovním převodem**

Způsob doručení*: osobně /  zaslání doporučeně poštou / do datové schránky-uvést identifikátor

Jiné sdělení:

Státní občanství:

Občanský průkaz, cestovní pas č.:

Místo trvalého pobytu:

Adresa pro doručení:

Telefon, email:

V............................., dne.................... 

Podpis:

* Nehodící se škrtněte.
** Pro platbu bankovním převodem Vám budou platební údaje zaslány na email uvedený v žádosti. Opis / potvrzení budou zaslány / připraveny k vyzvednutí až po připsání platby.